侃一侃這本書關於鎮痛藥奧施康定( Oxycondone, Oxycontin) 的內容。以前講過鎮痛藥，本來不準備侃這章的。但是最近最高法院對這個製藥公司有個判決，還是侃一侃。
這個製藥公司叫Perdue pharmacy(普渡製藥公司), 公司的老闆是薩克勒家族（Sackler family）。這是一個在美國讓人痛恨的家族。因爲他們誤導美國人、美國醫生，讓很多人染上嗎啡癮，很多人死於嗎啡過量。這個公司被很多州起訴。最後和這些州達成協議。他們賠償幾十億美金，幫助受害和成癮的人。作爲交換，他們免於民事訴訟。當時達成協議的時候，有的報紙評論說：這個家族是罪犯，但是他們靠錢，免掉了牢獄之災。
當時讀了這些報道我就想，他們的錢都是黑心錢，從美國佬那裏賺來的，害死人賺來的。實際上不是他們自己的錢。這種錢，實在不足以讓他們免下牢房。我想起08年經濟危機後，要求懲罰那些大銀行老闆的呼聲很響亮。到後來沒有一個人進牢房，賠錢了事。賠了錢，那些大老闆照拿高薪，高獎金。
最高法院的判決是：由於並非所有阿片類藥物的原告都接受該公司家族提出的條款，美國破產法不允許免除薩克勒家族免於訴訟。
以前剛開始實習的時候，有製藥公司的人，來醫院推銷。這種推銷，是這些人帶來午飯，有的時候是中餐。中餐就是炒麪炒飯，牛肉炒西蘭花，甜酸雞塊。大家一邊喫，一邊聽製藥公司的人講。他們說: 疼痛是第五生命體徵。病人有權利要求無痛。
這個說法，我深信不疑。到了加拿大，開鎮痛藥，和在美國一樣頻繁，劑量也不小。有的同事抗議說：你開鎮痛藥太大膽了。我於是給他們講我聽來的理論。他們好像也相信了。至少不再抗議。過了一兩年，鎮痛藥導致死亡的報道越來越多，醫療界又開始呼籲小心用鎮痛藥。我也保守起來。
回到美國，發現幾乎所有住院病人都有嗎啡類鎮痛藥。經常有護士來短信，說病人疼痛，Tylenol 沒效，要不要上更強的鎮痛藥。我最初是說NO。到了現在，說NO 的時候越來越少。護士很想病人的疼痛趕快消失，她們好清淨一點。我呢，就想她們少來打攪我，開就開吧。
回頭講這個普渡製藥公司鎮痛藥的故事。1984，Perdue推出一個嗎啡鎮痛藥，叫MS Contine, 說是長效鎮痛藥，一天服2-3次。1990年，Perdue開始開發另一個長效鎮痛藥。1996年，MS Contin 到期,Perdue隨之推出了另一個鎮痛藥 OxyContin。Perdue 聲稱這個藥有兩大優點：1.長效，一天服兩次就行。2.成癮性低。此外，製劑裏有蠟基質，可以控制Oxycontin 慢慢釋放，從而避免被癮君子濫用。降低成癮及撤退綜合徵的危險。
普渡開展了一場大規模全方位推銷攻勢。
1. 公司培養了一大批推銷員。他們來往於醫院和門診，給醫生洗腦，諄諄告誡他們鎮痛的重要性。然後告訴醫生們Oxycontin 的優點。
2.招攬了5000多醫生藥劑師開講座。講座一般是在高級旅館，聽講座的人自然是醫生。1996年到2002年， Perdue 資助了2萬多場疼痛控制講座。
3.贊助了9個教育計劃，教育醫生們如何執行新的生命體徵，疼痛標準和治療。
4.資助了幾個醫療協會, 如美國疼痛學會、美國疼痛管理學會和美國老年醫學學會。這些學會建議使用鴉片類藥物治療非癌症慢性疼痛。實際上，鴉片類藥物對大多數慢性疼痛無效。1995 年，美國疼痛學會就發佈了疼痛治療質量改進指南，建議將疼痛程度作爲相關患者的生命體徵進行評估。2001 年，醫療機構聯合認證委員會 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO) 將疼痛作爲第五個生命體徵記錄,作爲醫院認證的標準要求之一。把JCAHO 拖上船是Perdue的大手筆。JCAHO 是美國醫院認證組織。有了JCAHO的證書，醫院才能夠營業。JCAHO不是建議，而是發號施令，沒有哪個醫院敢不執行。有JCAHO撐腰，Perdue成了唯一可以在醫院散發教育資料的製藥公司。
普渡的推銷攻勢開銷巨大。但是投資大回報更大。2001 年，Oxycontin 成爲美國最常用的鎮痛藥，年銷售額達10 億美元。這個數字讓我詫異。各種牌子的鎮痛藥不少，但是這個Oxycontin 竟然能賣那麼多。
美國佬花了那麼多錢買Oxycontin，究竟值不值？ Dr. John Abramson說：Perdue 聲稱的Oxycontin的優點，都沒有試驗證實。
1. 藥效並不比嗎啡弱, 實際上是嗎啡的兩倍。
2．Oxycontin 放進水裏，裏面的嗎啡很容易融化到水中，然後用注射器吸入注射。很容易被癮君子利用。
3． 更重要的是，Oxycontin 的藥效，持續不了12個小時。
有的醫生在開Oxycontin時，發現每天兩次，不能完全鎮痛。他們問Perdue 的推銷員，能不能改爲一天三次。推銷員問公司，公司回答說：不能一天三次，只能一天兩次。如果鎮痛效果不好，可以增加每次的劑量。
公司這麼回答，不是因爲他們不知道Oxycontin 鎮痛作用維持不了12個小時。1989年Perdue作了一個小臨牀試驗，90名術後婦女，給Oxycontin。其中一半的人，12小時內，還得服額外的鎮痛藥。明明知道Oxycontin 鎮痛持續不了12小時，Perdue 爲什麼不願意改變到一天三次四次？因爲Oxycontin 的賣點，就是長效。如果改成一天三次、四次，就成了一般鎮痛藥，這種鎮痛藥多的是，Oxycontin 就沒有競爭力。
但是不縮短服藥時間，只是增加劑量，帶來嚴重的問題。
1 病人12小時內不僅出現疼痛，還會出現撤退綜合徵, 促使成癮。
2 增加劑量，可能過量，導致生命危險。
Oxycontin的賣點是長效、安全、成癮性低，而實際效果完全相反。錯誤的服藥方法，人爲地誘發成癮，超過嗎啡類藥物自然的成癮性。但是人們成癮對perdue 更有利。服Oxycontin 的人更多，賺錢更多。
2007年，普渡被起訴，說他們非法推銷Oxycontin, 撒謊說這個藥成癮性低，不容易引起撤退綜合徵。Perdue 賠了6億美元。但是，輸了官司後，Oxycontin 的銷量猛增。2010年, Oxycontin 的銷售額是30億美元。美國因爲嗎啡類過量死亡的人，1999年是3,400 人，2010 年是14,000人。
補充一個小故事。幾年前大概是在JAMA專欄《A piece of my mind》讀到一篇文章，但是搜了一陣沒搜到，AI 也沒找到。文章作者是一個醫生，來自Ohio或其它鏽帶州一個縣。這個縣大部分人很窮。大概是本世紀初，製藥公司開始在那裏推銷鎮痛藥，僱了不少本地人當推銷員。當地人一開始只是用鎮痛藥鎮痛，很快發現這些鴉片類藥物的作用不只是鎮痛，還給他們帶來快感，給他們貧窮的生活帶來一點色彩。不少人成了癮君子，越吸毒越窮，越無法自拔。到後來，作者的高中同學沒幾個還活着。這是縮微版的鄉下人悲歌，比萬斯的鄉下人更悲慘。他們的悲劇，有多少該歸咎於製藥公司，多少該歸咎於社會或者政府？歸咎於全球化？多少歸咎於他們自己？誰能幫助他們脫離困境，共和黨還是民主黨？
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